A Otite Média é uma doença extremamente comum na primeira infância com quase 100% das crianças de três anos de vida tendo apresentado pelo menos um episódio de Otite Média (OM), mesmo que ele não tenha sido diagnosticado. Apesar de ser muito comum, a OM gera poucas ou raras complicações nas crianças.

Ela é causado por uma infecção na orelha média, que é a parte do ear3ouvido responsável pela aspecto mecânico da audição através da movimentação da membrana timpânica (MT) e dos ossículos. A principal causa da OM está relacionada a Tuba Auditiva (TA) que na criança apresenta três características em relação ao adulto que predispõem a ascensão de germes nasofaringe (região atrás do nariz) para a orelha média:

  • mais curta

  • mais larga

  • menos inclinada

Associado a maior facilidade de acesso dos germes (vírus e bactérias), a criança ainda apresenta maior número de infecções de via aérea superior, menor eficácia nos mecanismos de drenagem de secreções (não sabe excretar secreções, assoar o nariz e etc) e imunidade ainda em fase de aprendizado.

Otitis-MediaEsses mesmos fatores são revertidos com o aumento da idade e por isso a OM torna-se rara em maiores de 5 anos de idade. De qualquer maneira, a OM sendo a principal causa do uso de antibióticos nos menores de 2 anos de idade.

A OM é dividida em Otite Média Aguda (OMA), quadro abrupto que é o mais comum; Otite Média Supurada (OMS) quando ocorre perfuração da MT após uma OM e a Otite Média Crônica, quadro de longa duração e obrigatoriamente acompanhado pelo Otorrinolaringologista.

Por muitos anos, a recorrência ou mesmo a ocorrência de um único de OMA era considerado um sintoma de Refluxo Gastroesofágico (RGE) e concomitantemente ao tratamento com ATB era iniciado o tratamento para RGE. Esse mesmo erro também ocorreu por muitos em relação a suposta associação entre OMA e quadros alérgicos, como a Rinite Alérgica, ou com aumento do tecido linfóide orofaríngeo (aumento de amígdalas, adenóides ou as populares carnes esponjosas). Hoje em dia sabemos que não existe nenhuma relação entre a ocorrência de OMA, RGE, alergias ou “carnes esponjosas”.

Quando Suspeitar?

Febre e dor no ouvido com no máximo 48 horas de distância entre o início de cada um desses sintomas, ou seja, se a dor no ouvido e a febre não ocorrerem próximas é pouco provável que seja infecção de ouvido.

Saída de secreção pelo canal do ouvido sem infecção na pele como ocorre na OMS

Existe uma Escala de Sintomas (AOM-SOS) muito simples que pode ser feita pelos próprios Pais e quanto maior a pontuação, ou seja, mais importante os sintomas, a probabilidade de se tratar de uma OMA aumenta:

  1. Manipulação ou dor na orelha

  2. Choro Excessivo

  3. Irritabilidade

  4. Redução nas atividades

  5. Alteração do Sono

  6. Alteração do Apetite

  7. Febre (separa se maior ou menor que 39ºC)

Os outros sintomas são meramente relacionados ao quadro infeccioso subjacente, como coriza, diarréia, dor no corpo, mal estar, ou podem estar relacionados às complicações: melhora da dor com saída de secreção da orelha (OMS), inchaço atrás da orelha associado a orelha de abano e alterações neurológicas como convulsões, fraqueza muscular localizada ou dor de cabeça intensa.

Tome cuidado para não confundir a OMA com a Otite Externa (OE) que também apresenta dor intensa na orelha, mas não ocorre febre ou qualquer um dos outros sintomas descritos acima, sendo é extremamente relacionada aos banhos nos bebês pequenas e a piscina nas crianças maiores.

O diagnóstico definitivo depende a visualização da membrana timpânica com um Pediatra experiente devido a sutil diferença entre uma membrana alterada por OMA e por OME, que nada mais é que uma alteração na drenagem normal (relacionada geralmente à infecção de via aérea superior, como gripes ou resfriados) da orelha média devido a uma obstrução da TA ou uma sequela temporária após uma OMA. Até 25% das crianças ainda apresentam OME após 3 meses da ocorrência de uma OMA.

Se seu filho já foi tratado inúmeras vezes de OMA em menos de 3 pu_w07_otitis2meses é bem provável que ele apresente apenas OME temporária e não precisaria da maioria dos antibióticos.

Veja a figura ao lado. Quais dessas oito fotos você considera que corresponda a uma infecção do ouvido?

  • Foto 0: MT normal

  • Foto 1: MT avermelhada por febre, exercício, tosse ou vômitos

  • Fotos 2 e 3: MEE, pois não existe infecção associada

  • Fotos 4 e 5: OME, observe que a MT está esbranquiçada sem abaulamento

  • Fotos 6 a 7: OMA verdadeira. Observe como a MT está abaulada.

Na criança, a visualização da MT por completo é dificultada pelo diâmetro do canal auricular, falta de cooperação da criança e inclusive de alguns Pais que não ajudam a segurar a criança e presença de cera, levando muitos Pediatras realizarem o diagnóstico de OMA sem a completa visualização da MT e portanto sem conseguir diferenciar uma OMA, OME ou uma simples MEE.

O único prejudicado nessa situação será o seu filho que irá tomar antibióticos (ATB) sem necessidade, aumentando a possibilidade dele desenvolver germes resistentes aos ATB mais comuns e doenças mais graves consequentemente.

Tratamento

O tratamento da OMA foi evoluindo com o avanço da medicina e em 2013 a Academia Americana de Pediatria publicou o mais recente consenso com o objetivo de reduzir a utilização de ATB em até 65% dos casos de OMA e  o tratamento é dividido por idade e gravidade.

Essa redução na utilização foi possível devido a descoberta que os germes causadores da OMA são:

  • 66% associação entre vírus e bactérias

  • 27% bactérias sozinhas

  • 4% vírus sozinhos

As bactérias responsáveis pela OMA apresentam um índice de remissão ou cura espontânea de até 75% e os vírus nunca precisam de tratamento específico. Quanto maior a idade a criança, maior a probabilidade de cura espontânea da OMA e, portanto menor a necessidade do uso de ATB.

Idade e Gravidade

OMA - tto
Sintomas severos: dor intensa ou febre maior que 39º por mais de 48 horas, toxemia 1 ou dificuldade na reavaliação
Observação: aguardar e reavaliar o ouvido em 48 a 72hs por sinais de melhora 2 antes do inicio do ATB
Para a utilização desse esquema de tratamento, o diagnóstico deve ser de certeza e não de achismo.

Antibióticos

Utilizamos basicamente 3 etapas sequenciais na utilização dos ATB para OMA:

  1. Amoxicilina: melhor antibiótico para OMA e OMS (associado a gotas direto no ouvido). Hoje em dia, a recomendação é a utilização de dose mais altas devido ao aumento da resistência bacteriana.

  2. Amoxicilina-Clavulanato: utilizado no caso de falha terapêutica na utilização da Amoxicilina (pelo menos 72 horas de uso sem melhora), no caso de conjuntivite concomitante ou uso de Amoxicilina nos 30 dias anteriores.

  3. Ceftriaxone: utilizado no caso de alergia documentada a amoxicilina (muito raro) ou falha terapêutica às medicações acima. Sempre recomendado a utilização de 3 doses (1 vez por dia por 3 dias). Essa medicação é utilizada em casos de doenças muito graves como a meningite e não deve ser utilizada sem necessidade.

Duração da Terapia

Ainda não existe um consenso sobre a duração do tratamento da OMA, mas o bom senso sugere:

  • Menores de 2 anos: pelo menos 10 dias de antibióticos e analgésicos, se necessários

  • Maiores de 2 anos: pelo menos 7 dias de antibióticos e analgésicos, se necessários

  • Maiores de 6 anos: pelo menos 5-7 dias de antibióticos e analgésicos, se necessários

Complicações

mastoidite
Mastoidite

As complicações geralmente são locais na OMA, sendo a mais comum a OMS, seguido de infecção no canal auricular ou orelha (secundário a OMS), mastoidite (infecção do osso que fica atrás da orelha) ou disseminação da doença pelo corpo. Todas essas complicações são relativamente raras.

Em relação ao tratamento, o uso de ATB está relacionado a ocorrência frequente de dermatites de fralda (assadura) e diarréia que melhoram com o fim do uso da medicação.

A OMA e principalmente a OME são causas de complicações, não preveníveis com uso de ATB, à longo prazo, principalmente a perda parcial da audição devido à alterações na capacidade da MT e dos Ossículos de detectarem alterações mais discretas nos sons.

Cirurgias

As cirurgias usualmente realizadas em quadros recorrentes de OMA 3 são:

  • Miringotomia e colocação de tubo de drenagem: sempre indicada no caso de recorrência da infecção

  • Cirurgia de Amígdala e Adenóide (carne esponjosa): não é recomendada pois os estudos científicos demonstram pouca melhora nos quadros recorrentes relacionados a essas cirurgias, ou seja, devem ser feitas em casos muito específicos.

Prevenção

  1. Vacina contra Pneumococo ou de Pneumonia: essa vacina já está disponível há alguns anos no Brasil, sendo realizada com 2, 4, 6 e 12 meses de vida.

  2. Vacina para Gripe: deve ser realizada anualmente devido a variação nos tipos de Influenza vírus causadores de gripes anualmente.

  3. Evitar contato com cigarro: a criança fumante passiva apresenta risco aumentado para inúmeras doenças na infância e por isso o contato fumo deve ser evitado[^4].

  4. Amamentação por pelo menos 4-6 meses demonstrou ser protetivo em relação a OMA e sua recorrência.

  5. Uso de Chupetas: o uso de chupetas após os 6 meses de vida aumenta o risco de OMA, mas devemos nos lembrar que nessa mesma faixa etária, o uso de Chupetas é um fator protetor para a Síndrome da Morte Súbita do Lactente (SMSL).

  6. Mamar deitado: a realização de mamadas com a criança deitada, seja mamadeira ou ao seio materno, é um grande fator de risco para a ocorrência de OMA e aumenta também o risco de complicações como a OMS. O grande facilitador da mamadas deitadas são a junção de Pais Cansados e uma criança que ainda mama de madrugada ou dorme na cama dos Pais.

 

Espero ter ajudado e deixem seus comentários com dúvidas ou sugestões. Respondo assim que puder!!

Dr. Christian Helfstein

CRM/SP 119.947


  1. Toxemia está relacionado a um aprofundamento e dispersão da doença localmente ou por todo o corpo da criança. 
  2. A dor e a febre podem durar de 3 a 7 dias, mesmo com o uso de ATB nos menores de 2 anos e um período mais curto nos maiores de 2 anos. Por isso, a observação demanda reavaliação da criança, principalmente nos menores de 2 anos. 
  3. Os casos recorrentes de OMA são: 3 episódios comprovados nos últimos seis meses ou 4 episódios no último ano, sendo um deles nos últimos seis meses. 

2 comentários sobre “Otite Média

  1. Dr minha filha chorou reclamando de dor de ouvindo numa tarde,dei paracetamol e passou,no outro dia ela não reclama mais de dor mas quando vou secar com a toalha após o banho ela reclama,teve febre baixa a noite,dorme e come bem e brinca normal,está resfriadinha com o nariz escorrendo e um pouco de tosse.
    Se continuar assim,ela melhora sozinha?
    Ela tem 2anos e 7meses e nunca teve nada no ouvido.

    Abraços

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