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Os Vômitos e a Diarréia são dois dos quatro sintomas mais comuns nas Consultas de Pediatria, seja no Pronto Socorro ou nos Consultórios, ao lado da Febre e da Tosse, respondendo por até 25% das queixas e consultas.

O início súbito característico e o grau de debilidade apresentado pela criança nesse quadro é assustador para muitos Pais, principalmente após os episódios de vômitos onde a criança se apresenta pálida, muita vezes sudoreica e literalmente com um rosto de morte iminente.

Existem inúmeras causas para vômitos e diarréia na criança, sendo o vômito um sintoma presente em tantas doenças infantis e mesmo em situações não patológicas como choros, birras, engasgos, mastigação rápida ou ineficiente, quedas ou sustos que isoladamente, ele não serve de muita ajuda no diagnóstico.

Nesse texto, eu irei abordar as causas infecciosas dos vômitos e diarréia.

O que são o Vômito e a Diarréia?

O Vômito, assim como a tosse e o soluço, é um dos muitos mecanismos de defesa de nosso organismo à situações consideradas nocivas pelo nosso corpo, automaticamente na maioria das vezes. Ele inicia com estimulação nociva na região da orofaringe, esôfago e estômago através do nervo glossofaringeo e execução do vômitos fica a cargo do nervo Vago, responsável pela contração dos musculos faringeos, laringeos e abdominais, e a expulsão do conteúdo gastrico. O nervo Vago quando estimulado leva a um reação chamada de parassimpática que é responsável pela “cara de  morte eminente” no momento do vômito com a ocorrência de pálidez, redução da frequência cardíaca e da pressão arterial (desmaios) e sudorese fria. Tudo se resolve espontaneamente em uns 5 minutos.

Os vômitos podem ter as mais variadas cores e quantidades, variando do conteúdo da ultima refeição, secreção estomacal (amarelada) e biliosa (esverdeada) e podem ocorre apenas poucas vezes, como ocorre nas intoxicações alimentares, até vômitos incoercíveis e que só melhoram com medicações injetáveis. Não devem ocorrer vômitos com sangue ou com conteúdo parecido com fezes e nesses casos, a criança deve ser sempre avaliada por um médico.

A Diarréia é o aumento do conteúdo fecal acima de determinados limites que não são utilizados na prática, mas essa é a definição cientifica desse sintoma. Na prática do dia a dia, a Diarréia é o aumento das fezes associado à redução da consistência da mesma e aumento no número de evacuações. Hoje em dia, todos os estudos indicam que a maioria das diarréias é mantida por redução na capacidade digestiva de dissacarídeos, ou açucares como a lactose do leite, sacarose (açucar comum) e a maltose, intermediário na digestão de amidos presentes em batata, arroz e trigo.

O número de episódios de diarréia é extremamente variavel dependendo da causa e do montante ingerido do agente agressor. Pode variar de poucos episódios ao dia por poucos dias até um verdadeiro reinado, onde a criança mal consegue sair do trono ou vaso sanitário em consequencia do excessivo número de evacuações. Podem ocorrer pequenos sangramentos e o aparecimento de alimentos não digeridos. Fezes com grande conteúdo de muco ou sangue devem ser sempre avaliadas por um médico.

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Quais as Causas?

As causas podem ser infecciosas e não infecciosas:

  • Infecciosas (chamadas de Enterites ou Gastroenterites ou o acrônimio GECA – gastroenterocolite aguda)
    • Virais: causas mais comuns de diarréia na infância sendo causados pelo Rotavírus, Calicivírus, Astrovírus e Adenovírus (conjuntivite e tosse associada). É a principal causa de morte (5 milhões ao ano) e internações de crianças no mundo.
    • Bacterianas: principalmente conhecidas como diarréias do viajante, mas que ocorrem mesmo sem viajarmos. São os principais causadores a Escherichia coli ou E. coli enteropatogênica, Shigella e a Salmonella
    • Protozoários como a Giardia lamblia e a Ameba hystolitica.
    • Intoxicações alimentares: causada por toxinas bacterianas e não diretamente por infecções. Tem inicio explosivo e resolução expontanea em algumas horas e são causados pelo Staphylococcus aureus e Bacillus cereus.
  • Não Infeciosas

Quais os Principais Sintomas?

As viroses intestinais são caracterizadas pela tríade de sintomas e uma clássica sequencia de aparecimento:

  1. Vômito: geralmente os primeiros sintomas a aparecerem. Tem início súbito, ou seja, um minuto meu filho está ótimo e no seguinte começa a vomitar sem parar, passando muito mal. Dura em média de 12-48 horas e a cura ou melhora é normalmente espontânea. Dica: sempre aguarde pelo menos 30 minutos pós vômitos para oferecer líquidos ou alimentos de novo ao seu filho, excesso pequenas quantidade como 10-30 ml de água.
  2. Febre: ocorre na noite em que os vômitos iniciam. Ocorre com mais frequência nos menores de 2 anos e vai se tornando mais rara com o avançar da idade. Dura em média 3 dias (2-5 dias)
  3. Diarréia: inicio do reinado (ou visitas frequentes ao banheiro e trocador) começa no dia seguinte ao vômito e pode ser tão frequente quanto 20 vezes ao dia. Na média, as crianças evacuam de 5-10 vezes ao dia e o quadro piora quanto maior a carga de dissacarídeos que é oferecida à criança (leite, doces e alimentos com farinha). Dura em média 7-10 dias nos menores de 2 anos e 5-7 nos maiores de 2 anos, sendo considerados normais quadros de até 14 dias.

Existem sintomas associados á qualquer quadro infeccioso como irritabilidade, palidez, redução de apetite, aumento da sede, redução da atividade ou brincadeiras e um pouco mais de sonolência.

O retorno do apetite começa umas 24 horas após o fim dos vômitos e normaliza completamente de 1-5 dias após o fim da diarréia. Lembre-se de evitar dietas milagrosas, pois além da infecção, o intestino de seu filho terá de se adaptar a uma dieta completamente diferente da usual.

Os sintomas começam entre 12 horas (Calicivirus) e 48 horas (Rotavirus, Adenovirus e Astrovirus) após o contato com o agente infeccioso. A transmissão é pela via fecal oral, ou seja, através do contato de fezes contaminadas com a boca, seja por alimentos, água, mão ou objetos.

Quando mais Ocorre e Como Evitar

As virose intestinais podem ocorrer o ano todo (Adenovírus), caracterizado por uma diarréia mais prolongada, sintomas gripais e conjuntivite e afeta menores de 2 anos, e principalmente no inverno  pelo  Rotavirus, Astrovirus e Calicivirus, sendo o primeiro caracterizado por quadros mais graves, o segundo com quadros mais leves e pouca desidratação e o terceiro por surtos explosivos em escolas, cruzeiros e hospitais,  relacionados à contaminação de alimentos como água e frutos do mar, e ocorre mais em crianças grandes e adultos.

A maioria das infecções virais ocorrem em menores 5 anos de vida e os casos mais graves em sua maioria se resumem aos menores de 2 anos. Quanto mais nova a idade da criança, maior a gravidade, duração e gravidade da doença devido ao menor peso e ao maior conteúdo líquido corporal.

Devido ao mecanismo de transmissão fecal oral, o melhor método de prevenção de diarréia e vômitos é a lavagem das mãos evitando a transmissão pessoa-pessoa, objetos e alimentos. Devido ao evoluído e eficaz mecanismo de transmissão dessas doenças, quase a totalidade das crianças até 5 anos de vida apresenta algum episódio de diarréia.

O afastamento de pessoas ou crianças doentes de ambientes fechados como hospitais, escolas, creches, orfanatos e etc é um importante mecanismo de redução na transmissão dos quadros diarreicos.

A lavagem da mão não pode ser substituida pelo uso de álcool gel em situações de sujicidade ou seja, quando existe contato direto das mãos com as fezes como na troca de fralda, limpeza de roupas ou utensilios sujos com diarréia ou vômitos e etc.

Resumindo, lave a mão com sabão corretamente, esfregando todas as partes e por pelo menos uns 2 minutos sempre que necessário.

Hoje, no Brasil, temos a vacina monovalente de Rotavírus que proporciona uma proteção de quase 90% aos pequenos após a segunda dosagem (2 e 4 meses) da ocorrência de quadros graves. Não temos vacinas para Calicivírus como o Norwalk, Astrovirus e Adenovírus.

Complicações

Temos quatro complicações principais às diarréias agudas:

  • Desidratação: ocorre geralmente nos quadros onde os vômitos são muito frequentes ou prolongados (mais de 24-48 horas). A diarréia isoladamente causa desidratação apenas nos casos graves em que a reidratação não está sendo realizada corretamente.
  • Infecção urinária: ocorre apenas em crianças que utilizam fralda, sendo caracterizado por retorno da febre mesmo com melhora do vômito e da diarréia, além da piora da irritabilidade e redução ou dor ao urinar. Lembrando que mais de 80% das infecções de urina são causadas por bactérias intestinais ou seja, presentes nas fezes e na diarréia.
  • Assaduras: devido à mudança na acidez das fezes e aumento no número de evacuações, a pele do genital de algumas crianças não resiste e começam a aparecer lesões. As assaduras clássicas são avermelhadas e uniformes, predominando ao redor do ânus. A presença de bolinhas ao redor da assadura demostra contaminação por fungos e requer tratamento específico.
  • Desnutrição: quadros repetidos diarréia levam a períodos prolongadas de redução na alimentação e perda de peso, levando a deficiências nutricionais como anemias, redução definitiva da estatura ou altura final e outras consequências danosas a longo prazo.

A maioria das crianças apresenta perda de até 10% do peso corporal devido a desidratação leve a moderada que ocorre na maioria dos casos e em termos práticos, as crianças perdem de 500 – 1500 gramas de peso à cada episódio. O peso é recuperado em aproximadamente 7 – 14 dias.

Sinais de Alerta

Apesar da maioria dos doenças causadores de vômitos e diarréias serem autolimitadas, devido à sua frequência elevada é necessário que saibamos diferenciar um quadro leve de u quadro mais grave e principalmente quando desconfiar que não se trata de apenas mais uma virose ou intoxicação alimentar. Nos casos abaixo, você deve sempre levar o seu filho para avaliação médica:

  • Sonolência excessiva = indica desidratação grave ou quadro bacteriano que também é mais grave
  • Vômitos com sangue ou conteúdo parecido com fezes: geralmente causado por doenças de tratamento cirúrgico
  • Diarréia com sangue e pús: diarréias virais são a principal causa de sangramento intestinal, mas seu aspecto é de um monte de diarréia com um pouco de pus e sangue. Nas disenterias bacterianas ou amebianas, o quadro de colite (fezes em pequena quantidade e impossibilidade de controle fecal) com muito sangue e muco é indicativo de doença grave
  • Ausência ou redução no xixi, moleira ou fontanela baixa, boca seca, olhos sem brilho e choro sem lágrimas: indicativos de desidratação moderada a grave com indicação de reidratação oral ou endovenosa dependendo do caso.
  • Palidez mantida ou rouxidão na boca e extremidades (cianose): sinal de alteração circulatória secundária a desidratação
  • Respiração dificil e rápida: acidose

Tratamento

As doenças virais e as intoxicações alimentares, que são as mais frequentes causas de vômito e diarréia, não tem tratamento especifico ou curativo. O tratamento é direcionado ao sintomas que podem levar as complicações descritas acima.

  1. Primeiro tenha calma e não saia correndo dando medicações, levando em pronto socorros e dando mamadeira, liquidos ou forçando a alimentação. No inicio o correto é nada fazer, limpar a sujeira do vômito e se preparar para a possivel febre e diarréia.
  2. Alimentação: inicialmente quando a criança ainda está longe da desidratação, o mais correto é jejum. Sim, o correto é deixar o estomago descansar e o intestino esvaziar, lembrando que os dissacarideos são a principal causa de manutenção e piora da diarréia. Depois de uma ou duas horas, iniciamos a reposição dos liquidos com aproximadamente 50 ml por hora e vamos aumentando conforme a aceitação para evitar a desidratação. Retornamos a dieta normal assim que possivel, evitando as classicas dietas de maçã, arroz, batata, cereais e banana, pois além de não melhorar a diarréia, ainda demandam uma adaptação do intestino.
  3. Reidratação: até os casos moderados e mesmo na ocorrência  de poucos episódios de vômitos, a reidratação oral ou por boca é a ideal. Utilizamos soluções como o soro caseiro ou soros de reidratação oral (1 sachê em 1 litro de água limpa), sendo oferecido na quantidade inicial de 50 ml/hora, aumentando conforme necessidade e aceitação. Os líquidos gelados são menos indutores de vômitos do que os alimentos quentes ou sólidos.
    • Como preparar (validade de 24 horas na geladeira):
    • 1 litro = 1 litro água filtrada ou fervida + 2 colheres rasas de sopa de açúcar + 1 colher café de sal.
  4. Evitamos a utilização de outros liquidos como leite, suco de frutas, isotonicos como gatorade e pedialite por não reduzirem a desidratação e ainda apresentarem potencial de piora do quadro diarreico.
  5. Medicamentos:
    • Vômitos: plasil, dramim B6 ou bromoprida na dose de 1 gota por quilo de peso a cada 12 horas até o limite de 35 gotas ou 1 cp no mesmo intervalo aos maiores de 30 quilos. Nos casos de vômitos pós medicação, utilizamos o Ondansetrona (vonau flash 4 mg) por ser um comprimido de dispersão oral, ou seja, funciona como uma balinha, na dosagem de 0,5 cp para cada 10 quilos de peso de 12/12h.
    • Diarréia: utilizamos medicamentos como floratil, enterogermina, florax-sm, repoflora e etc. A dose é uma unidade de 12/12h por 5 dias.
  6. Diarréia viajante: nesses casos, a indicação é a utilização de ciprofloxacina no inicio do quadro quando a diarréia ocorre em viagens, pois tratasse normalmente de uma infecção por E. coli.
  7. Quadros Prolongados – mais de 14 dias.
  • Intolerância temporária a Lactose: devemos excluir o leite da dieta ou trocar-lo por outros sem lactose ou de soja.
  • Persistência do agente: diarreias causadas por outros agentes alémdos vírus e bactérias tem uma tendência maior a prolongar o quadro.
  • Dieta restrita ou esquisita após a melhora inicial do quadro. Assim que possível devemos retornar a nossa dieta usual.

Dr. Christian Helfstein – Pediatra

CRM/SP 119.947 – Limeira/SP

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